A Entidade Reguladora da Saúde (ERS) recomendou ao Hospital Distrital de Santarém (HDS) a adopção de medidas que previnam a ocorrência de quedas, na sequência do caso de uma mulher que sofreu ferimentos graves após cair do primeiro andar dessa unidade de saúde.
O caso aconteceu no dia 14 de Junho e foi noticiado por O MIRANTE. A mulher, de 64 anos, residente no concelho de Santarém, estava internada no serviço de psiquiatria, e sofreu ferimentos graves que obrigaram à sua transferência para o Hospital de São José, em Lisboa. Mas, duas semanas antes, um homem de 73 anos morrera ao atirar-se do nono andar. Na altura a vítima, que residia em Coruche e estava internada com um tumor, deslocou-se até à janela, partiu o vidro e atirou-se.
Questionado pela ERS, o Hospital de Santarém explicou que a mulher deu entrada no serviço de urgência no dia 13 de Junho por “tentativa de suicídio com faca e com saco”. Segundo o HDS, “a doente não forneceu história, vinha em mutismo, não estava colaborante, não tinha família a acompanhá-la” e, por se encontrar inquieta, foi imobilizada na cama por risco de queda.
No dia seguinte, a doente apresentava-se mais comunicativa e pediu para se levantar e ir à casa de banho. “Apresentava-se calma, aparentemente orientada no tempo e no espaço, tendo sido observada nas zonas comuns a aguardar um duche livre, para cuidar da sua higiene pessoal”, relata o hospital.
No início da passagem de turno, toda a equipa procurou a doente pelo espaço do internamento, tendo uma enfermeira visto um chinelo no parapeito da janela da sala de enfermagem, que se encontrava encostada, tendo ouvidos gemidos.
“A doente encontrava-se na junção de duas partes do telhado”, no meio de tubos, o que dificultou a remoção imediata, pelo que “foi acionado o 112 e os bombeiros com vista à retirada da maca, por entre aqueles tubos e por via de parede externa do telhado, para tanto utilizando-se várias escadas e uma pequena grua”, conta o hospital.

“HDS não acautelou o devido acompanhamento da utente”
O hospital assegura que toda a zona do internamento e áreas comuns se encontra dotada de gradeamentos ou protecções que impedem a abertura das janelas. Só que o incidente ocorreu na sala de enfermagem, que tem várias pequenas janelas, mas apenas uma delas pode ser aberta para arejamento. O acesso da doente àquela sala só foi possível porque naquele momento não estava fechada à chave, contrariamente ao que é hábito acontecer, justifica o hospital.
A ERS concluiu que “o prestador não acautelou o devido acompanhamento da utente, durante todo o período de internamento, garantido uma permanente e efectiva monitorização da mesma, apta a garantir o cumprimento do dever de prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança, imposto ao prestador”.
Nesse sentido, recomenda ao hospital que reveja “as medidas e/ou procedimentos existentes para avaliação do risco de queda dos utentes e prevenção da sua ocorrência, assegurando a existência de zonas específicas para doentes de elevado risco de queda e agitação, com o objectivo de garantir, em permanência, a qualidade e a segurança dos cuidados de saúde prestados”.