Entrevista | 18-01-2023 10:00

Falta vontade política para termos uma Unidade de Intervenção para doentes cardiovasculares

Falta vontade política para termos uma Unidade de Intervenção para doentes cardiovasculares
Joaquim Guardado é médico cardiologista, Coordenador da Unidade de Hemodinâmica e Intervenção Cardiovascular no Hospital de Leiria

Jorge Guardado é médico cardiologista com mais de vinte anos de actividade.

É médico no Hospital de Leiria e numa clínica privada em Riachos, onde completa a sua paixão pelo trabalho e pela dedicação aos doentes. Nesta entrevista fala de si e da sua actividade mas não deixa de pôr o dedo na ferida ao reclamar para a região ribatejana uma Unidade de Intervenção para os doentes cardiovasculares. Uma vez que as doenças cardiovasculares são uma das principais causas de morte em Portugal Jorge Guardado defende uma maior operacionalidade no transporte inter-hospitalar para que os doentes não morram pelo caminho.

Os cardiologistas reuniram recentemente em Santarém para debaterem, entre outros temas, a terapêutica farmacológica para os doentes com insuficiência cardíaca que melhorou muito nos últimos anos. São boas notícias.
É verdade. A área da saúde ligada à cardiologia desenvolveu-se imenso e a insuficiência cardíaca é uma das áreas que teve mais progressos nos últimos tempos e com grandes novidades para os doentes no aspecto da terapêutica.
Ainda estamos longe de fugir às medicações rigorosas para toda a vida quando se sofre de insuficiência cardíaca?
Existem, hoje em dia, terapêuticas que são claramente benéficas no sentido de não só poderem melhorar a condição muscular do coração, mas também de melhorar a capacidade de vida dos doentes. Temos hoje uma panóplia de terapêuticas, um arsenal terapêutico, que permite dar ao doente o melhor prognóstico, coisa que até há pouco tempo era difícil. Agora é mais fácil garantir menos internamentos e acima de tudo dar melhor qualidade e mais quantidade de vida ao doente.
O aumento de doentes permitiram que os laboratórios investissem mais nos medicamentos?
A insuficiência cardíaca acaba por ser a consequência de outras patologias que se vão desenvolvendo; falo da hipertensão arterial, diabetes, doença coronária, enfim, uma série de doenças que podem levar à insuficiência cardíaca. O estágio final de muitas doenças do coração é a insuficiência cardíaca e há claramente uma aposta porque os doentes existem e são muitos. Nos últimos anos o desenvolvimento da terapêutica farmacológica foi de facto muito importante; anteriormente, depois de internados e descongestionados, iam para casa e ficavam por sua conta e risco. A utilização de técnicas de imagem como a ecocardiografia, a ressonância, entre outras, também ajudou muito assim como os tratamentos não farmacológicos como é o caso da Ressincronização Cardíaca.
O cateterismo é uma das intervenções que veio ajudar a resolver muitos problemas.
Para alguns casos sim, nomeadamente enfartes, síndrome coronário agudo, doença coronária evolutiva; nestas situações o cateterismo com angioplastia vem melhorar em muito a vida do doente. E na ultima década devemos salientar o grande avanço no tratamento das doenças valvulares cardíacas por cateterismo.
O transplante é o último de todos os recursos?
O transplante será sempre o último passo. Ninguém quer chegar a esse ponto. Felizmente hoje é possível aditar e muitas vezes poder ultrapassar esta linha.
Por isso os encontros onde os cardiologistas partilham informação.
Sim, se alguma coisa melhorou claramente nos últimos anos foi essa possibilidade e capacidade que a cardiologia e a medicina em geral hoje têm de poder ajudar mais os doentes.
Sem uma organização hospitalar e clínica à altura nada destas evoluções em cardiologia resultam na prática.
Não é numa consulta que se consegue uma boa terapêutica para um doente. Aliás, as clínicas e hospitais estão a organizar-se e a criar unidades de insuficiência cardíaca para receber doentes. Numa fase inicial para os ajudar a evoluir do ponto de vista terapêutico; quando os doentes estão numa fase má, sintomática, têm alguma dificuldade em fazer as terapêuticas iniciais e por isso precisam de ajuda. Quanto maior é o arsenal para tratar os doentes, maior terá que ser também o estudo de cada pessoa para termos o diagnóstico certo e podermos tomar as melhores decisões.
Voltando ao seu trabalho como cardiologista de intervenção. O cateterismo é quase um milagre para alguns doentes.
Através da entrada de pequenos cateteres pelas artérias e pelas veias das pernas ou dos braços vamos ao coração e pelos cateteres viaja toda a panóplia que precisamos para poder mexer e tratar. Os stents têm uma componente não farmacológica que é a parte metálica que permite abrir, mas dentro dos stents também estão fármacos que vão ser libertados progressivamente a partir do momento que são implantados e que permitem diminuir a inflamação. Portanto, quando estamos a implantar stents estamos a realizar duas terapêuticas, uma não farmacológica e outra farmacológica.
Essa intervenção é habitual fazer-se mais do que uma vez?
Sim, pode acontecer. Fazemos o cateterismo quantas vezes forem necessárias. A doença coronária é uma doença evolutiva.
O cateterismo pode ser intervenção também para diagnóstico?
Pode. É verdade que quando levamos os doentes para a sala já temos exames não invasivos que nos ajudam, mas dentro da sala a primeira coisa a fazer é um exame de diagnóstico, não só na clássica angiografia com injecção de contraste para ver a anatomia, mas hoje temos dispositivos capazes de fazer dentro do próprio cateterismo uma imagem dentro das artérias. Essa imagem pode ser por ultrassom ou por coerência óptica. São imagens muito precisas da parede da artéria.

Para tratar um ataque cardíaco cada segundo conta

Uma notícia recente informava que a grande maioria das pessoas que tem doenças cardiovasculares não chamam o 112 quando tem enfarte.
Sim, é verdade, é um problema que já não é de hoje. A chamada do 112, a chamada de emergência médica para acesso à via verde coronária e ao tratamento adequado num sítio adequado, na hora adequada, infelizmente não é frequente em Portugal. Estamos a falar de menos de um quarto das pessoas que chamam o 112 nestas situações, o que é muito pouco. Os números não têm melhorado.
E isso tem implicações na resposta clínica.
A capacidade de podermos tratar um ataque cardíaco ou um acidente vascular cerebral depende muito da rapidez com que essa pessoa é assistida e do transporte dessa pessoa para o sítio que a consegue tratar adequadamente. Na maioria dos casos não é no hospital que está perto dessa pessoa e isso é um factor grave. Costuma dizer-se nestes casos que cada segundo está a contar para o tratamento adequado. Entre o diagnóstico e o tratamento o ideal pode chegar a ser apenas uma hora de intervalo, no caso de alguns enfartes agudos do miocárdio com oclusão total súbita de uma artéria coronária, diagnosticado e estratificado simplesmente com um ECG no momento.
O que se pode fazer nesse capítulo?
Há muito para fazer. Mesmo dentro de hospitais que têm capacidade para tratar dos doentes o tempo que se perde nas urgências, se a pessoa for pelo próprio pé, pode ser fatal. Todas as pessoas que sentem dor no peito, que se sentem mal dispostas, se têm sintomas sugestivos de ataque cardíaco ou se têm défices neurológicos que sugerem um AVC devem ligar ao INEM ou pedir para alguém ligar. Pode demorar um quarto de hora ou um bocadinho mais, mas não aconselho a ir pelo próprio pé. Em Portugal temos outro problema, também severo, que é o transporte inter-hospitalar. Os hospitais não estão preparados de uma forma protocolada para transportar doentes de um hospital para outro. Existem alguns casos pontuais em que as estruturas hospitalares vão melhorando e conseguem ter essa capacidade, mas são a excepção.
Temos esse problema no Ribatejo: nenhum dos quatro hospitais tem capacidade de tratar no local quando é necessário um cateterismo.
Falta realmente uma Unidade de Intervenção para acudir nos casos mais graves. O mais perto que temos é Leiria e Lisboa.
Leiria para os habitantes de Santarém não é outra ARS ?
É verdade. O distrito de Santarém não tem uma sala de intervenção cardiovascular à altura e pode não conseguir recorrer àquela que está mais perto dos cidadãos. Os hospitais aqui fazem o melhor para receberem os doentes mas depois, quando é necessário esse tipo de intervenção, têm que deslocar os doentes normalmente para um dos Centros de Intervenção Cardiovascular de Lisboa.
Um pequeno atraso é a morte do doente.
Quando lhe disse que temos 60 minutos é o ideal nesta “hora de ouro”, mas acha que alguém no Médio Tejo, e mesmo em partes da Lezíria do Tejo, consegue chegar em menos de 60-90 minutos a Lisboa? Ninguém consegue.
Com trânsito, chamar a ambulância, etc, etc...
É impossível. Ainda me pode dizer que a ambulância demora 30 minutos no caminho, mas entre o doente chegar, ser diagnosticado, estabilizado, preparado, alocar um enfermeiro e um médico, contactar o outro centro e colocar o doente, estamos a falar sempre de um tempo maior. E estamos a falar de uma densidade populacional e área de influência de pelo menos 400 mil habitantes.
A falta dessa Unidade de Intervenção para os doentes da região é falta de boa vontade de quem?
Não é certamente falta de vontade e empenho dos médicos nem de alguns conselhos de administração. É uma questão de organização do serviço de saúde. Ainda não apareceu uma clara vontade política entre todos os intervenientes que faça desta questão uma prioridade para os doentes que sofrem doença aguda coronária na nossa região. Os hospitais têm condições, urgências, têm unidade coronária, têm capacidade de receber os doentes, de os diagnosticar, mas na maior parte das vezes os doentes têm que ser reencaminhados. E há aqueles que precisam claramente de tratamento de emergência, para não ultrapassarem os tais 60-90 minutos que podem fazer toda a diferença entre viver melhor ou mesmo morrer. Acredito que as administrações dos hospitais têm esse desejo, o que nunca aconteceu até hoje foi uma junção de esforços entre todos e uma vontade política, fundamental para resolver o problema.
Como é que se detecta a olho nu um doente que está à beira de um enfarte?
Há sintomas que são clássicos e que qualquer médico consegue perceber. Se a pessoa começa a ter pressão forte no peito quando faz um pequeno esforço e se a pressão vai ao pescoço, à mandíbula, às costas ou aos braços. O problema maior é quando a pessoa é assintomática e hoje em dia muitas pessoas são assintomáticas até ao dia do enfarte. Aí, apenas os exames médicos podem ajudar.
Há mais jovens com doenças cardiovasculares nos dias de hoje ou só há porque há mais consultas médicas?
Existe claramente uma tendência para aumentar a doença cardiovascular prematura em sociedades que têm estilos de vida não saudáveis. Hoje as pessoas têm vidas mais sedentárias. Sabemos que a média de idade para a doença coronária sintomática súbita está nos 62-63 anos para os homens; nas mulheres é sempre um bocadinho mais tardio.
As doenças cardiovasculares têm aumentado nas mulheres?
As estatísticas dizem-nos que na doença coronária e vascular os homens estão sempre em maioria. O que acontece é que as mulheres aparecem mais tarde para as consultas e com sintomas mais atípicos e isso atrasa o diagnóstico. A doença cardiovascular na mulher, quando existe, é muitas vezes grave.

A pandemia transtornou o sistema de saúde

Até que ponto a pandemia ainda condiciona o seu trabalho?
No tempo da pandemia houve algumas condicionantes, claramente que sim. Neste momento acho que as coisas estão ultrapassadas e que não existe uma grande entropia.
Trabalha em Leiria, reside no Entroncamento, tem clínica (UCARDIO) em Riachos. Isso dá-lhe uma noção maior do território onde vivemos e sobre os problemas de saúde desta grande região.
Dá mesmo, muitas vezes estou em casa e é o próprio cardiologista do centro hospitalar que me contacta apesar de haver uma via oficial para Leiria. Sei exactamente que o doente está a sair e com este contacto com o colega temos uma proximidade maior para fazer o diagnóstico. E sei o tempo que demora com todos a fazerem o esforço máximo. Muitas vezes estou em casa, aguardo e até digo ao colega: “quando o doente sair do hospital, diga-me que vou com ele, vou ao lado”.
É quase a pré-história da assistência ao doente.
Isto tem a ver com as condicionantes. O doente chegar a um hospital de Abrantes, Torres Novas ou Tomar tem sempre uma cadência de espera para sair e, portanto, quando parte para Leiria sou avisado se estiver de serviço. A primeira coisa que geralmente faço é ligar para os colegas para perceber como está o doente para optimizar a ida da equipa.
Há falta de cardiologistas nos hospitais?
Há cardiologistas que se estão a formar. Há um acréscimo de formação mas também há muitos a saírem e a aposentarem-se.
Não há o perigo de acontecer o que está a acontecer noutras especialidades?
Neste momento não vejo esse perigo imediato. O que acho é que vai haver uma grande dificuldade em fixar as pessoas que ou ficam nos grandes centros ou vão para o sector privado ou saem do país. Já não falo das condições financeiras, falo das condições para fazerem um trabalho que os motive. Se queremos que essas pessoas mais novas venham para Santarém ou Torres Novas temos também que dar condições de trabalho e algum projecto para as motivarmos.

Doenças prejudicam actividade sexual

Uma boa parte das doenças cardiovasculares são de origem genética?
Não certamente a maioria, nem sequer uma parte significativa. Há uma tendência familiar para ter a doença coronária ou outro tipo de patologias como a hipercolesterolemia, por exemplo, mas não é maioritariamente. A forma como nos comportamos, o tabaco, o álcool, a obesidade, o stress da vida diária são os factores essenciais e estão na génese para a pessoa começar a ter os tais problemas de saúde de que estamos a conversar.
Hoje até nos mandam ter cuidado com o excesso de actividade física…
O excesso da actividade física não é o problema maior, mas todos sabemos que a actividade física para ser adequada, para ser saudável e para ter benefícios, tem que ser moderada. Na actividade física exagerada o coração fica com maior sobrecarga e stress e isso não é saudável. Por exemplo: os ciclistas da Volta à França têm cerca de 10 anos de esperança de vida inferior a atletas de baixa competição.
São alterações demasiado radicais.
Um desporto que é vigoroso, mas que é saudável, é aquele que depois de pararmos seis meses ou um ano o coração volta a estar como antes de começar o exercício.
As doenças do coração podem prejudicar a actividade sexual?
Podem, claro que sim. As pessoas com menos capacidade de débito cardíaco e menos capacidade funcional do organismo e muscular mais adaptável, obviamente podem sofrer.
Mas podem morrer a fazer sexo?
A morte pode ocorrer no acto sexual, sendo um exercício, um acto onde é colocado esforço, energia e factores de estímulo cardiovascular. É natural que possa acontecer sobretudo nas pessoas que têm doença coronária ou alguma outra doença cardíaca severa. O acto sexual é de facto um bom laboratório, onde os sintomas podem aparecer. E pode-se ir buscar informações sobre o corpo, e sobre o organismo, a essa parte cardiovascular que é muito relevante na insuficiência cardíaca e na doença coronária.
Fumar um charro ou dois por dia é mais prejudicial do que fumar três ou quatro cigarros?
O problema não é tanto a nicotina, é mais o que está associado ao cigarro. Acaba por ser todo aquele componente de combustão que está associado ao cigarro. Sinceramente não consigo dizer o que é mais prejudicial.
Mas é diferente fumar um maço de tabaco por dia ou três ou quatro cigarros?
É significativo, mas temos que pensar que a exposição ao risco não é igual para todos.

“O meu colesterol está um bocadinho alto”

O que diz a um amigo que se queixa de ter uma vida stressante?
Queixava-me a mim próprio sobre essa matéria. O ciclo de sono quando não é preservado e andamos sempre a correr aumenta os graus de stress no organismo, não só nas doenças cardiovasculares mas também na parte neurológica.
Está quase na idade em que os homens começam a ter problemas.
Já entrei no intervalo de confiança onde as coisas acontecem mais.
Como é que vai fazer essa prevenção? Consulta-se a si próprio?
Por acaso estou em falta, em casa de ferreiro espeto de pau. Tenho tentado ter uma alimentação mais equilibrada, pratico exercício físico, não fumo e faço análises.
Como está o seu colesterol?
Está um bocadinho alto, é verdade. Aliás, está como o da maior parte dos portugueses. Temos sempre tendência para facilitar, o que não é aconselhável.
O colesterol aumenta apesar dos cuidados com a alimentação?
Claro. É o próprio organismo que cria essas condições. Há pessoas magras, que têm alimentações boas e que praticam exercício, que têm colesterol elevado. Já observamos pessoas novas, rapazes e raparigas, com o colesterol elevado e esses têm que ser identificados e tratados porque podem ter problemas muito prematuros de doença cardiovascular.
Trabalha 12 horas por dia?
Mais. É verdade que há sempre dias em que estamos mais libertos, mas em média trabalho mais de 12 horas por dia.
Já chegou a temer perder um doente?
Sim, isso faz parte da vida de quem faz intervenção em doentes que estão em risco de vida e em que a intervenção é o que os vai salvar. É óbvio que já me passaram pelas mãos doentes muito complicados.
E ser chamado para uma situação de emergência?
Bastantes vezes. Faço prevenção e estou muitas vezes de “chamada”. Sou Coordenador da Unidade de Hemodinâmica e Intervenção Cardiovascular no Hospital de Leiria. Somos quatro cardiologistas de intervenção, portanto, cumprimos 365 dias por ano, 24h sobre 24h, estamos sempre a trabalhar e somos contactados frequentemente. Estamos a falar do Centro Hospitalar de Leiria que recebe uma média de 150 a 160 chamadas por ano para todos, fora de horas normais do seu funcionamento. No meu caso estamos a falar cerca de uma média actual de 30 vezes por ano, já chegou a ser mais de 100! E é evidente que ainda há outras urgências que não contabilizo nestes números.
Os da contabilidade são todos do 112?
Infelizmente, como disse antes, os doentes do 112 são ainda poucos, mas sim, foram todos incluídos em algum ponto do meu diagnóstico na via verde coronária e é isso que define a urgência
e emergência..

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